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四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 16インチ サマータイヤ セット【適応車種:アイシス(ZGM10系)】WEDS レオニス VT パールブラック/ミラーカット 6.5Jx16エナセーブ EC202L 205/55R16
 

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 支給回数は DIXCEL ディクセル ブレーキローター FS フロント FS121 8267S 車種:BMW MINI (F55/F56) 型式:XM20/XS20、装着部位ごとに2着を限度としますが、前回購入後6ヵ月経過後に再度購入した場合は療養費の支給対象となります。
 払い戻される額は 、購入した費用(通知で定める上限あり)の7割です



 
 

 下記の書類に必要事項を記入し スタッドレスタイヤ ヨコハマ アイスガードシックス iG60 205/55R17 91Q & ホライズン ブラックポリッシュ 7.0-17 タイヤホイール4本セット 205/55-17 YOKOHAMA iceGUARD 6 iG60、領収書等を添えて健康保険組合に申請してください。

手続書類:

1.

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2.

療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書

3.

領収書



 急病のため、保険証なしで受診したとき

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